Lancet Kommission Editorial 2025 Doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(25)00497-0
Seit Jahrzehnten konzentriert sich der klinische Ansatz zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit auf die akuten Auswirkungen einer Koronarverschlusserkrankung und deren Folgeerscheinung, die Myokardischämie – ein Schwerpunkt, der sowohl die Diagnose- als auch die Behandlungsstrategien geprägt hat. Die atherosklerotische koronare Herzkrankheit ist jedoch eine lebenslange, fortschreitende Erkrankung, die bereits lange vor dem Auftreten klinischer Symptome beginnt. Ohne ein Umdenken werden Chancen für Früherkennung, Prävention und Langzeitmanagement verpasst; daher wird erwartet, dass die atherosklerotische koronare Herzkrankheit bis 2050 jährlich 10,5 Millionen Todesfälle verursachen wird. Die Lancet-Kommission zum Umdenken in Bezug auf koronare Herzkrankheiten, das Ergebnis von mehr als zwei Jahren Arbeit von 24 internationalen Experten unter der Leitung von Rasha Al-Lamee (Imperial College London, London, Großbritannien), fordert einen Übergang von einem auf Ischämie fokussierten Ansatz zu einem Ansatz, der Atherome in den Vordergrund stellt (ACAD; arteriosclerotic coronary artery disease), sowie eine Neudefinition der koronaren Herzkrankheit als chronische Erkrankung, die in jeder Lebensphase proaktive (d.h. präventive) Maßnahmen erfordert. Die Veröffentlichung dieses Berichts markiert einen entscheidenden Moment in unserem Verständnis der atherosklerotischen koronaren Herzkrankheit.
Obwohl die Notwendigkeit anerkannt ist, den Fokus auf Atherome als Hauptursache für Ischämie zu verlagern, ist die Umsetzung dieses Wandels eine Herausforderung. Eine der größten Schwierigkeiten besteht darin, Personen zu identifizieren, die ein Risiko für eine atherosklerotische Koronararterienerkrankung haben. Traditionell stützt sich die kardiovaskuläre Versorgung auf symptomatische Erscheinungsbilder, um Patienten durch Diagnose- und Behandlungswege zu führen. Die Kommission schlägt vor, dass wir uns auf Personen konzentrieren sollten, die möglicherweise an Atherosklerose leiden, aber keine offensichtlichen Anzeichen oder Symptome zeigen. Eine solche Umstellung dürfte jedoch eine umfassende Umstrukturierung der kardiologischen Versorgung erfordern. Die meisten bestehenden Instrumente zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos (z. B. QRISK, SCORE und der Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Calculator) wurden für symptomatische Patienten entwickelt. Daher wird die genaue und rechtzeitige Identifizierung von Personen mit beginnender Atherosklerose sowohl zu einer Herausforderung als auch zu einem Ziel. Die Erkennung asymptomatischer Atherosklerose erfordert innovative Screening-Strategien, und die kardiovaskuläre Forschungsgemeinschaft muss die Definitionen von Risiken überdenken und neue, maßgeschneiderte Risikobewertungen entwickeln, die die besonderen demografischen Merkmale jüngerer Bevölkerungsgruppen berücksichtigen, die möglicherweise nicht den traditionellen Risikoprofilen entsprechen.
Sobald Personen mit beginnender Atherosklerose identifiziert sind, stellt sich als nächstes die wichtige Frage nach der Behandlung. Sollten alle Personen eine Statintherapie oder Thrombozytenaggregationshemmer erhalten, oder sollte die Behandlung nur denjenigen vorbehalten sein, die als Hochrisikopatienten gelten? Es sind belastbare Daten erforderlich, um festzustellen, ob eine frühzeitige Intervention bei asymptomatischen Personen mit Atherosklerose kosteneffiziente Vorteile bringen kann. Auch die Familienanamnese spielt eine entscheidende Rolle bei der Risikobewertung, wird jedoch in der klinischen Praxis häufig unterschätzt.
Fortschritte in der Technologie, beispielsweise in der Herzbildgebung und der künstlichen Intelligenz, könnten dazu beitragen, diese Herausforderungen zu bewältigen. Neben Verbesserungen bei Vorsorgeuntersuchungen, Diagnose und Behandlung darf jedoch die Bedeutung von Maßnahmen zur Änderung des Lebensstils zur Bekämpfung von Risikofaktoren wie Rauchen, Bluthochdruck und schlechter Ernährung nicht übersehen werden. Die entscheidende Bedeutung der Behandlung von Atherosklerose muss so vermittelt werden, dass sie bei den Menschen auf persönlicher Ebene Anklang findet, die Botschaft verständlich und umsetzbar ist und die Bevölkerung dabei unterstützt wird, sich zu praktischen und angenehmen Maßnahmen zu verpflichten, die die Herz-Kreislauf-Gesundheit fördern können. Die von der Kommission vorgeschlagenen Änderungen müssen an unterschiedliche Gesundheitskontexte angepasst werden, insbesondere in ressourcenarmen Regionen wie Südostasien und Afrika, wo die Belastung durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen zunimmt.
Die Fortschritte bei der Senkung der Sterblichkeit aufgrund koronarer Herzkrankheiten sind ins Stocken geraten. Koronare Herzkrankheiten sind nach wie vor eine der weltweit häufigsten Todesursachen und verursachen eine enorme Krankheitslast. Diese Kommission erinnert daran, dass die Diagnose einer Ischämie für Patienten oft zu spät kommt. Eine lebenslange Behandlung von Atherosklerose muss zur Norm werden, wenn die Behandlungsergebnisse für Patienten verbessert werden sollen – und wenn wir hoffen, dass die Mehrheit der Bevölkerung gar nicht erst an einer koronaren Herzkrankheit erkrankt. Die Kommission legt den Grundstein für eine konzertierte Anstrengung zur Neudefinition der Ansätze für die kardiovaskuläre Gesundheit. Sie hebt die erheblichen Herausforderungen für die Gesundheitssysteme, die Forschung und die klinische Praxis hervor, aber auch die Chancen. Wie die Kommission feststellt, könnte eine vollständige Umstellung des Denkens in Bezug auf atherosklerotische koronare Herzkrankheiten jährlich bis zu 8,7 Millionen Menschenleben retten.